芜湖市市区城市居民最低生活保障对象医疗救助办法
安徽省芜湖市人民政府
芜湖市市区城市居民最低生活保障对象医疗救助办法
市政府令 第12号
《芜湖市市区城市居民最低生活保障对象医疗救助办法》已经2005年4月4日第28次市政府常务会议通过，现予印发，自2005年5月1日起施行。
市长沈卫国
二OO五年四月十九日
芜湖市市区城市居民最低生活保障对象医疗救助办法
第一章总则
第一条为了进一步完善我市社会救助体系，缓解市区城市居民最低生活保障对象（以下简称城市低保对象）因医治重大疾病造成的生活困难，规范医疗救助资金的使用管理，根据市政府关于加快我市社会救助体系建设的目标和要求，制定本办法。
第二条市区城市低保对象医疗救助（以下简称医疗救助）是对市区城市低保对象医治大重病给予适当救济的医疗救助制度。
第三条医疗救助坚持政府救助与社会帮扶相结合，实行属地管理。
第四条市民政部门是本市医疗救助工作的管理部门，负责检查、指导和管理全市医疗救助工作。
区民政部门负责本辖区内医疗救助的审批和管理工作。
街道办事处
（或镇人民政府，下同）负责本辖区内医疗救助的审核及具体管理工作。
社区居委会（或村民委员会，下同）负责医疗救助的初审及相关服务工作。
财政、劳动和社会保障、卫生等部门在各自职责范围内负责医疗救助的有关工作。
第二章救助范围、对象及标准
第五条市区城市低保对象有下列情况之一的，可以申请医疗救助：
（一）因恶性肿瘤（含白血病）手术及放化疗、尿毒症透析、内脏器官移植的；
（二）因患急性坏死性胰腺炎、急性重症肝炎、严重脑外伤、肝硬化失代偿期、高血压病Ⅱ期及其以上、单纯口服药物无效的糖尿病、慢性肾功能衰竭、慢性心功能不全、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、部分慢性精神病维持治疗期（(1)器质性精神障碍(2)精神分裂症(3)无自杀行为的抑郁症）、结核病活动期、帕金森氏病、慢性肾炎、子宫内膜异位病、运动神经元病等疾病，申请救助当年家庭实际支付医疗费累计超过800元的；
（三）其他应当给予医疗救助的。
第六条符合本办法第五条第（一）项规定的，对申请救助当年家庭实际支付医疗费按不同比例分段累计救助金额，最高不超过20000元。计算方法如下：
6000元以下（含6000元）为60％；
6000元以上为70％。
符合本办法第五条第（二）项规定的，对申请救助当年家庭实际支付医疗费超过800元的部分按不同比例分段累计救助金额，最高不超过4000元。计算方法如下：
800元以上至6000元以下（含6000元）为60％；
6000元以上为70％。
家庭实际支付医疗费是指患者的医疗费扣除其医疗保险或单位报销、补助以及社会帮扶等金额后剩下的部分。
第三章申请、审批及发放
第七条申请医疗救助，由户主或其他主要家庭成员向户口所在地的社区居委会提出书面申请，并填写《芜湖市市区城市低保对象医疗救助审批表》。
第八条市区城市低保对象申请医疗救助时，应持本人身份证、户口簿、芜湖市市区城市居民最低生活保障金领取证，并出示下列相关材料，相关材料需要有关部门和单位提供的，有关部门和单位应当免费如实提供：
（一）患者是否参加职工基本医疗保险的证明（由职工基本医疗保险管理机构出具）；
（二）区级以上医疗机构的诊断证明和医治重大疾病的医疗费收据或报销分割单以及病情摘要；
（三）家庭成员所在单位或相关部门和社会各界扶贫帮困情况的证明（分别由单位或相关部门和户口所在地社区居委会出具，户口所在地与实际居住地不一致的,由实际居住地社区居委会出具）；
（四）其他需要提供的材料。
第九条在全年可享受的最高救助金额范围内，符合本办法第五条第（一）项规定的，每季度可申请救助一次；符合本办法第五条第（二）项规定的，每半年可申请救助一次。
１年内多次申请的，其家庭实际支出医疗费和救助金应累计合并计算。
第十条社区居委会收到申请医疗救助所需材料后，应在7个工作日内完成调查核实，并向街道办事处提出初审意见；街道办事处在5个工作日内向区民政部门提出审核意见；区民政部门应在７个工作日内完成审批。
初审、审核、审批结果均应在申请人户口所在地社区居委会张榜公布，每次张榜公布时间为3天。户口所在地与实际居住地不一致的,在实际居住地社区居委会张榜公布。
对张榜内容有异议的，由张榜单位的上一级机关重新调查核实，并张榜公布调查结果。
第十一条对张榜无异议的，由街道办事处在审批后的5个工作日内按审批结果发放医疗救助金; 街道办事处也可委托社区居委会发放。
第十二条对急性突发性救助的申请，可由市民政部门直接受理，并在5个工作日内完成审核审批，交申请人户口所在地的区民政部门按程序发放医疗救助金。
第四章资金来源、使用及监管
第十三条医疗救助资金采取政府专项出资和组织社会捐赠相结合的办法筹集。政府专项出资由市、区两级政府按1∶1比例分担。
市、区财政部门分别设立医疗救助资金专用帐户，并负责安排本级医疗救助资金预算。
为医疗救助捐赠的资金纳入同级医疗救助资金，单独列帐。
第十四条区民政部门每年6月下旬和12月下旬向市民政部门报告本区接受医疗救助的人数和金额。市财政部门每年1月上旬和7月上旬将市级负担的医疗救助资金拨付各区。
第十五条医疗救助资金的筹集、使用及发放情况，接受审计、财政部门监督检查，定期向社会公布，接受监督。对不按规定发放医疗救助资金或预算资金不落实的，停止向该区拨付市级医疗救助资金。
第十六条对采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助的居民，由区民政部门追回医疗救助金。
对玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、扣压、拖欠医疗救助资金的工作人员，依照规定给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五章附则
第十七条各县可根据本办法，结合实际，制定本县的城镇低保对象医疗救助办法。
第十八条本办法由市民政局负责解释。
第十九条本办法自2005年5月1日起施行。
中华人民共和国金银管理条例施行细则
中国人民银行
中华人民共和国金银管理条例施行细则
1983年12月28日，中国人民银行
为了贯彻执行《中华人民共和国金银管理条例》，特制定本细则。
一、根据《中华人民共和国金银管理条例》（以下简称《条例》）第四条规定，中国人民银行是国家授权管理金银的主管机关，按照《条例》及本细则的规定行使职权。在未设中国人民银行的地方可由中国人民银行各省、市、自治区分行（以下简称分行）委托有关专业银行（以下简称委托机构）根据授权范围具体办理金银管理的各项工作。
二、根据《条例》第二条，按照国家有关规定，中国人民银行收购的铂（即白金）应由各省、市、自治区分行转售给物资部门。
文物部门不得将收购、收藏的金银用作出口或内销，如需组织出口或内销时，须向中国人民银行申请，由中国人民银行审批、供应。
三、根据《条例》第三条规定，国家对金银实行统一管理、统购统配的政策。凡经营金银生产、冶炼、加工、回收、销售的国营企事业单位、城乡集体经济组织一切金银的收入和支出，以及侨资企业、外资企业、中外合资经营企业单位一切金银的收入和支出，均应严格遵守《条例》和本细则的规定，纳入国家金银收支计划，由中国人民银行管理。
四、《条例》第六条规定国家保护个人持有合法所得的金银，是指依法继承遗产、接受亲友馈赠、合法购买、有关部门奖励以及其他正当所得的金银。
五、根据《条例》第七条关于一切单位和个人不得计价使用金银，禁止私相买卖和借贷抵押金银的规定，凡单位之间、个人之间、单位和个人之间发生的债权债务，也一律不得以金银实物清偿。
六、根据《条例》第八条规定，金银的收购统一由中国人民银行办理。委托机构收购的金银，必须按原收购价格全部转售给中国人民银行。
七、根据《条例》第十条规定，凡有含金银废渣、废液、废料（以下简称含金银“三废”）的境内机构，应积极从含金银“三废”中回收金银。回收有困难的，可委托或交售专业回收单位回收，回收的金银除经中国人民银行许可重新利用的外，其余必须全部交售中国人民银行或其委托机构。
对既不积极回收，又不委托或交售给专业单位回收者，可酌情减少金银的供应。
侨资企业、外资企业、中外合资经营企业以及外商不得经营回收金银业务。
八、《条例》第十三条所称无主金银，是指任何单位和个人凡在开凿、建筑、施工、耕作等活动中发掘出土的金银。
九、根据《条件》第十四条规定，公安、司法、海关、工商行政管理、税务等国家机关依法没收的金银，要及时全部交售给中国人民银行。属于伪造的金银，由中国人民银行或由中国人民银行会同有关部门作变形处理。
《条例》第十三、十四条规定价款“上缴国库”，是指上缴当地财政部门。
十、根据《条例》第十五条规定，有关申请使用金银计划的报批程序：
1．凡需用金银作原料的生产单位和科研单位，必须按照国家下达的生产计划，根据节约使用金银的原则，编制年度金银使用计划（附式1），经主管部门签署意见后，报送所在地中国人民银行或其委托机构。
2．中国人民银行各级分支机构或其委托机构，必须对申请使用金银单位的生产计划、产品质量、产品销路、金银消耗定额、产品合格率、金银库存以及含金银“三废”回收等情况，进行审核，逐级上报。由中国人民银行总行统一平衡后，下达年度金银配售计划。
3．中国人民银行各级分支机构或其委托机构，根据中国人民银行总行批准下达的年度金银配售计划指标，分批组织供应。各级中国人民银行或其委托机构不得超计划供应，也不得随意减售或拖延。
4．军工单位的年度使用金银计划，直接报送所在地中国人民银行分行审查上报，由总行批准下达。
5．在中国人民银行总行下达年度金银配售计划指标之前，各分行可根据使用金银单位的生产进度，对所需金银酌情预拨供应。
6．凡需要使用金银作为生产原材料的新建、扩建单位或新增加的产品，必须事先经当地中国人民银行或委托机构审查并转报中国人民银行分行批准，否则不予供应。
7．金银配售计划指标，当年有效，跨年作废。
十一、《条例》第十七条所称的金银原料（包括半成品）是指：中国人民银行配售的金银；经过加工的各种金银材料；含金银化工产品；生产过程的金银边角余料以及从含金银“三废”中回收的金银。
使用金银单位多余的金银材料，经当地中国人民银行或其委托机构同意，可调剂给其他需用的单位使用，同时相应核减需用单位的配售指标。跨省、市、自治区调剂的，须经双方所在地中国人民银行分行同意后，才能办理。
军工单位的金银调剂，须经当地中国人民银行分行同意，才能办理。
十二、《条例》第十九条规定，申请经营（包括加工、销售）金银制品，含金银化工产品以及从含金银“三废”中回收金银的单位（以下简称经营单位），是指包括经营下列业务的单位：
1．金银制品：包括金银饰品、器皿等工艺品；丝、管、棒、片、箔、化验坩埚、触头、用具、镀件、零部件等生产器材；科研设备、医疗器械以及金基、银基合金制品等。
2．含金银化工产品：包括氯化金、氰化金钾、金水、硝酸银、氧化银、氯化银、碘化银、溴化银等。
3．含金银“三废”：包括含金银的冶炼废坩埚、炉渣、地灰、阳极泥、阴沟泥、定影液、冲洗水、胶片、相纸、废旧电器开关、废旧电子元件等。
凡申请经营金银制品、含金银化工产品以及从金银“三废”中回收金银的单位，必须报其主管部门审查同意，经中国人民银行分行审查批准，在当地工商行政管理机关登记核发营业执照，始得营业。
凡是没有按照上述审批程序有关规定办理登记的经营单位，必须重新申请办理审批和登记手续，未经批准和登记的，一律不许营业。各级中国人民银行或委托机构有权对有关经营单位进行监督和检查。经营单位应向当地中国人民银行分行或委托机构据实提供有关经营情况和资料。
十三、根据《条例》第二十条经营单位必须按照批准的金银业务范围从事经验的规定，各经营单位在业务经营上必须受到下列的限制：
1．经营含金银化工产品以及银焊条、片的单位，必须按照中国人民银行有关分行批准的配售计划供应，不得超售。
2．经营单位在接受使用金银单位委托加工产品时，必须经中国人民银行有关分行办理金银指标转移手续，由经营单位所在地的中国人民银行供应金银，不得直接接受委托加工单位的金银原料。
3．经营从金银“三废”中回收金银的单位，未经当地和对方中国人民银行许可，不得到外地采购或回收含金银的废渣、废液、废料。
4．禁止境内机构和个人接受外商委托回收含金银的废渣、废液、废料出口。
5．中国人民银行分行可以指定含金银“三废”的回收单位接受使用金银单位委托熔化、提炼金银加工业务。
十四、《条例》第二十二条规定珠宝商店可以收购供出口销售的带有金银镶嵌的珠宝饰品，是指以珠宝为主要价值的镶嵌饰品。对拆下的金银胎，必须全部交售给当地中国人民银行或其委托机构。
十五、《条例》第二十三条关于边疆少数民族地区和沿海侨眷比较集中地区的个体银匠，经批准可以从事代客加工和修理金银制品的业务的规定，也适用于内地少数民族聚居的自治州（县）。其他地区严禁个体银匠从事代客加工和修理金银制品的业务。
个体银匠不得接受外商委托的来料加工贸易业务。
十六、根据《条例》第二十四条规定，个人要求在国内邮寄金银饰品，邮电部门凭寄件人交验的本人证明或国内经营金银制品单位开具的发货票、特种发货票办理邮寄手续。
前款规定交验的本人证明，是指本人工作证、学生证、离退休证、户口簿等足以证明本人身份的合法证件。
境内机构出具证明，可在国内邮寄金银。
十七、根据《条例》第二十五条规定，携带金银进入中华人民共和国国境，数量不受限制，但是必须向入境地中华人民共和国海关申报登记金银品名、件数、重量等内容。凡入境时未向海关申报登记的，不许复带出境。
十八、根据《条例》第二十六条有关携带或者复带金银出境的规定：
1．凡因探亲、旅游、出访、派出国外或港澳地区工作或学习的人员，携带金银及其制品出境时，必须向海关申报登记，注明回程时带回原物。每人携带金银的限额为：黄金饰品5市钱（16两制、下同，折合15．625克）、白银饰品5市两（156．25克）以下的，由海关查验放行。
2．入境人员复带金银出境，海关凭原入境时申报登记的数量查验放行；超过原入境时申报登记数量的，不许携带出境。
3．凡不属前两款规定又确有正当理由的，必须持有所在单位或城镇街道办事处、乡（农村公社）人民政府以上机关证明，经当地中国人民银行验明所带金银名称、数量，并开具批准出境证明（附式2），海关凭以登记查验放行。
4．凡外贸部门以及侨资企业、外资企业、中外合资经营企业和外商，携带由中国人民银行供应金银所加工的金银制品出境时，由所在地中国人民银行开具证明，海关查验放行。
十九、《条例》第二十七条规定的“特种发货票”，由中国人民银行总行统一印制（附式3），经由有关分行发给指定的金银制品经营单位使用。
二十、根据《条例》第二十八条规定，出境定居的人员（包括到港澳定居），每人携带金银的限额为：黄金饰品1市两（31．25克）白银饰品10市两（312．50克），银质器皿20市两（625克）。超过限额部分可退回国内亲友，或交当地中国人民银行收兑。在特殊情况下确有正当理由的必须持有所在单位或城镇街道办事处、乡（农村公社）人民政府以上机关证明，经当地中国人民银行验明，所带金银名称、数量，并开具批准出境证明（附式2），海关凭以登记查验放行。
二十一、根据《条例》第二十九条的规定：
1．中华人民共和国境内的侨资企业、外资企业、中外合资经营企业，从国外进口金银作产品原料的，必须向海关申报登记重量、成色和用途。
2．前款所列企业必须将进口金银的申报单和加工合同报送所在地中国人民银行审查备案。
3．加工的产品出境前，所在地中国人民银行应检查产品所含金银重量，并核对合同，逐次登记，开具证明。
4．产品出境时，海关凭前款开具的证明查验放行。未经中国人民银行核准证明或超过核准数量的，不许出境。
5．侨资企业、外资企业、中外合资企业经营从国外进口金银作产品原料加工金银饰品，未经中国人民银行批准，不能在国内销售。
二十二、根据《条例》第三十条规定，需要对有贡献的单位和个人给予表彰或者适当物质奖励的，由中国人民银行各分行会同有关部门根据贡献大小，具体研究审定。
对符合第一款应给予奖励的单位或个人，其物质奖励由中国人民银行各分行或有关的主管部门奖给或者在回收价款中提取适当奖金予以奖励；对符合第二款应给予奖励的单位或个人，可在没收或者交售金银价款中提取百分之十以内的奖金（最多不超过一千元），予以奖励。对符合第三款应给予奖励的单位或个人，可在金银变价款中提取百分之二十以内的奖金（最多不超过二千元）予以奖励；对符合第四款应给予奖励的单位或个人，由接受捐献的部门酌情给予奖励。
二十三、本细则由中国人民银行公布施行。解释权属于中国人民银行。
附件：一
一九 年申请黄金、白银、硝酸银（工业）计划表
编制日期： 单位：克
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|申请单位| |地 址| |联系人| |电 话|厂休日| |
|------------------------------|----------------------------------------------|--------------------------------------------|
| | |计划|实际|黄金|黄金|黄金|白银|白银|白银|硝酸|硝酸|硝酸| 回收数量 | |
|上|产品名称及型号| | |计划|实际|消耗|计划|实际|消耗|银计|银实|银消|--------------| 备 注 |
|年| |产量|产量|用量|用量|定额|用量|用量|定额|划用|际用ｉ耗定| | | |
|计| | | | | | | | | |量 |量 |额 |黄金 |白银 | |
|划|--------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|------|------|----------------------|
|执| | | | | | | | | | | | | | | |
|行|--------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|------|------| |
|情| | | | | | | | | | | | | | | |
|况|--------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|------|------| |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------|----------------------------|----------|----------------|--------------|----------------------|
|上年年底库存 黄金| | 白 银 | |硝酸银（工业）| |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|一九 年申请数量 黄金| | 白 银 | |硝酸银（工业）| |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
│ |计划|产品|金银|使用|使用|使用|使用|硝酸|硝酸|计划回收量|委 托| |
| 产品名称及型号 | |合格| |黄金|黄金|白银|白银|银消|银计|----------| | 银行审批意见 |
| |产量|率 |用途|定额|数量|定额|数量|耗定|划用| | |加工单位| |
| | | | | | | | |额 |量 |黄金|白银| | |
|------------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|--------|----------------------|
|一计| | | | | | | | | | | | | |黄金 |白银 |硝酸银|
|九划|------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|--------|------|------|------|
| 核| | | | | | | | | | | | | | | | |
| 算|------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|--------|----------------------|
|年依| | | | | | | | | | | | | | |
|申据|------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|--------| |
|请 | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------|----------------------------------------|--------------------------------------------------------|
| 有 否 | 镀金 | 主管部门审核意见： | |
| |----------------------------------------| | |
| 电镀设备 | 镀银 | |一九 年 月 日|
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
单位负责人（厂长）： 供销负责人： 制表：
附件：二
中 国 人 民 银 行
ＴＨＥ ＰＥＯＰＬＥ′Ｓ ＢＡＮＫ ＯＦ ＣＨＩＮＡ （附式2）
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| 携带金银出境许可证 ＮＯ． | |
| ＰＥＲＭＩＴ ＦＯＲ ＴＡＫＩＮＧ ＧＯＬＤ ＡＮＤ ＳＩＬＶＥＲ ＯＵＴ ＯＦ ＴＨＥ ＣＯＵＮＴＲＹ | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |第
| 携 带 人 姓 名 | |第|二
| ＮＡＭＥ ＯＦ ＴＨＥ ＨＯＬＤＥＲ | 左列准予携带 | |联
|----------------------------------------------------------------------------------------| 出境，请查 验 放 |一|
| 国 籍 | 行。 | |
| ＮＡＴＩＯＮＡＬＩＴＹ | |联|交
|----------------------------------------------------------------------------------------| 此 致 | |顾
| 前 往 目 的 地 | 海 关 |留|客
| ＤＥＳＴＩＮＡＴＩＯＮ | 签发机关（章） | |收
|----------------------------------------------------------------------------------------| 年 月 日 |存|执
| 携带种类及数额（大写） | | |
| ＤＥＳＣＲＩＰＴＩＯＮ ＡＮＤ ＡＭＯＵＮＴ | | |
| （ＡＭＯＵＮＴ ＴＯ ＢＥ ＧＩＶＥＮ ＩＮ ＷＯＲＤＳ） | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
有效期限--------天（大写）
ＴＨＩＳ ＰＥＲＭＩＴ ＩＳ ＶＡＬＩＤ ＦＯＲ--------ＤＡＹＳ
（ＩＮ ＷＯＲＤＳ）
附件：三 （附式8）
中 国 人 民 银 行 ＴＨＥ ＰＥＯＰＬＥ′Ｓ ＢＡＮＫ ＯＦ ＣＨＩＮＡ
特种发票 ＳＰＥＣＩＡＬ ＲＥＣＥＩＰＴ
姓名： 国 籍 编号：
ＮＡＭＥ： ＮＡＴＩＯＮＡＬＩＴＹ ＮＯ
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| | | | | | | 金 额 |
| 货 号 | 品 名 | 单位 | 数 量 | 重 量 | 单 价 | ＡＭＯＵＮＴ |
|ＡＲＴ ＮＯ|ＣＯＭＭＯＤＩＴＹ|ＵＮＩＴ|ＱＵＡＮＴＩＴＹ|ＧＲＯＳＳ |ＵＮＩＴ ＰＲＩＣＥ|--------------------------|
| | | | |ＷＥＩＧＨＴ| |万|千|百|十|元|角|分|第第第
|------------|------------------|--------|----------------|------------|--------------------|--|--|--|--|--|--|--|一二三
| | | | | | | | | | | | | |联联联
|------------|------------------|--------|----------------|------------|--------------------|--|--|--|--|--|--|--|
| | | | | | | | | | | | | |留交收
|------------|------------------|--------|----------------|------------|--------------------|--|--|--|--|--|--|--|底顾款
| | | | | | | | | | | | | | 客员
|------------|------------------|--------|----------------|------------|--------------------|--|--|--|--|--|--|--| 收留
| | | | | | | | | | | | | | 执存
|------------|----------------------------------------------------------------------------------|--|--|--|--|--|--|--|
|共计人民币 | | | | | | | | |
|ＴＯＴＡＬ | 金 额（大写） ￥ | | | | | | | |
|ＶＡＬＵＥ | ＡＭＯＵＮＴ ＩＮ ＷＯＲＤＳ | | | | | | | |
|（ＢＭＢ） | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
上列物品准予出境，请海关查验放行。
ＴＨＩＳ ＲＥＣＥＩＰＴ ＩＳ ＴＯ ＢＥ ＰＲＯＤＵＣＥＤ ＴＯ ＴＨＥ ＣＵＳＴＯＭＳ ＩＦ ＴＨＥ ＡＲＴＩＣＬＥＳ
ＡＲＥ ＩＮＴＥＮＤＥＤ ＦＯＲ ＥＸＰＯＲＴ。
电 话 电 报 年 月 日 经手人
ＴＥＬ ＣＡＢＬＥ ＤＡＴＥ ＣＬＥＲＫ ＳＩＧＮＡＴＵＵＥ
附件：四
汇 票 挂 失 电 报 格 式
------------------------------------------------
收报行行号 收报行 事由 汇票 收款人 金额 签发 汇款单位 发报行
即电报挂号 地 名 号码 姓 名 日期 或个人名称 行 号
×××× △ △ 汇票挂失 ×××× △△△ （ ） （ ） △△△△ ××××
注：申请人向银行要求挂失时，如果不知道汇票号码，汇入行可以免拍“汇票号码”。