医疗侵权诉讼中的举证责任倒置与举证责任转移

--谈医疗侵权诉讼中举证责任倒置的理解与应用


河南忠义律师事务所 刘泽华



在当前医疗侵权纠纷诉讼中，举证责任的分配采用“举证责任倒置”的制度，其法律依据是《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称“民事证据规定”）第四条第（八）项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定。但是在司法实践中，对这一制度的理解与应用却存在分歧，下面笔者针对这一情况谈谈自己的粗浅看法，与大家共同探讨。

一、举证责任倒置要求医疗机构承担的举证责任

根据“民事证据规定”第四条第（八）项的规定，医疗机构在医疗纠纷中应承担的举证责任包括：

1、医疗行为与损害后果之间不存在因果关系

在医疗侵权纠纷中，当患者提供证据证明存在损害后果后，医疗机构的医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，往往是医患双方争议的焦点之一，也是医疗机构承担举证责任的关键内容之一。而对这一举证责任的完成，医疗机构往往通过申请医疗事故鉴定来进行。

2、不存在医疗过错

这是医疗纠纷诉讼中举证责任分配中存在分歧的关键所在之一。争议的焦点在于对医疗过错的理解上。

医疗机构都认为，只要申请了医疗事故鉴定，提交了医疗行为不构成医疗事故的《医疗事故鉴定书》，自己的举证责任就算完成了。

而患方则认为，医疗机构仅证明医疗行为不构成医疗事故还没有完成其举证责任。因为“民事证据规定”第四条第（八）项规定的“医疗过错”不仅包括医疗过失，也包括医疗故意，主要是间接故意。而且根据《医疗事故处理条例》（以下简称“医疗条例”）第二条规定，医疗事故的定义为：违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。这就是说，医疗事故是以过失为过错条件的，不包括故意，而“民事证据规定”要求医疗机构承担的举证责任还包括故意，因而医疗机构还应当就其医疗行为不存在故意（一般为间接故意）损害患者人身的事实承担举证责任。这就要求医疗机构不仅要提交医疗事故鉴定结论，还要提交不存在医疗过错（包括间接故意）的司法鉴定结论。医疗机构仅仅提交医疗事故鉴定结论并没有完成其举证责任。

也许有人认为，要求医疗机构承担其不具有故意伤害患者的行为似乎有点荒唐，因为医疗机构及其医务人员与患者无冤无仇，没有伤害患者的理由和动机，为什么还要就此承担举证责任呢？事实上这种理解是错误的，因为医务人员可能不存在直接故意伤害患者的动机和行为，但却可能出于其他目的，有怠于积极救治伤病员放任危害患者的后果发生的行为，并因此给患者造成人身损害的后果。对此，医疗机构还应就其没有因其他原因而放任危害患者人身的事实存在承担举证责任，这就要求其进行医疗过错鉴定。

另一方面，也会有人认为，如此要求医疗机构承担举证责任，岂不是重复要求吗？浪费了人力、物力，实在没有必要。但是笔者认为，这是医疗机构的法定义务，不能履行这一义务，医疗机构就应当承担举证不能的责任，承担对其不利的后果，医疗机构别无选择。当然医疗机构可以选择只进行医疗过错的鉴定，而省去医疗事故的鉴定所带来的不必要的麻烦和资源浪费。但是，如果医疗机构想利用当前法律适用二元化的弊端，达到其尽可能少赔偿的目的，它就必须进行两个鉴定，先鉴定不存在医疗过错中的间接故意，在确定存在医疗过失后，再鉴定其过失在医疗事故中的作用大小、责任程度、应承担的责任份额；或者先进行医疗事故鉴定，在确定不构成医疗事故鉴定后再进行医疗过错鉴定。当前许多法院都采用后者，如郑州市金水区人民法院、郑州市中级人民法院，上海市也采取后一种方式。

笔者同意患方的观点。

二、鉴定结论证据效力的审查与举证责任的转移

在医疗纠纷中，证据效力的审查包括很多方面，主要是证据来源的合法性、内容客观真实性、与案件事实的关联性，但对医疗机构的证据的合法性审查往往成为纠纷解决的关键所在，也是证明责任转移与否的关键。

根据“医疗条例”的规定，当事人对初次医疗事故鉴定不服的，可以申请再次鉴定。如果医疗机构对初次鉴定不服，可以申请再次鉴定，其举证责任不发生转移；如果患方对初次鉴定结论不服，也可以申请再次鉴定，但是证明责任却发生了转移。

但是，事实上并非如此。因为根据“医疗条例”第四十一条、四十二条的规定举证责任是否发生转移，应以初次鉴定程序是否合法、参加鉴定的人员是否符合规定为前提条件。医疗机构应证明其证据来源的合法性，即鉴定程序合法，鉴定结论科学合理，鉴定材料真实齐全，否则，其举证义务并没有完成，特别是患方举证证明医疗事故鉴定程序违法的情况下，医疗机构仍应承担举证责任。因为《医疗事故技术鉴定暂行办法》（以下简称“医疗鉴定办法”）第三十九条规定“医学会对经卫生行政部门审核参加鉴定的人员资格和专业类别或者鉴定程序不符合规定，需要重新鉴定的，应当重新组织鉴定”。正如当前的医疗事故鉴定法律制度存在十一项缺陷一样，医疗事故鉴定也存在诸多问题。如医疗机构不能证明医疗事故的鉴定程序合法，参加鉴定的人员资格和专业类别符合规定，那么，其举证责任就没有完成，应承担继续举证的责任，否则因其证据来源不合法而导致证据无效的后果，就应当由医疗机构来承担。此时，举证责任不发生转移。这也就是说，只要患方能够证明医疗机构提交的鉴定结论来源不合法，举证责任就不应发生转移，医疗机构仍应承担重新鉴定的义务，患方不应承担再次鉴定的义务。

需要说明的是，“医疗条例”第二十二条“当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再鉴定的申请” 的规定，是对实体不服的规定，人民法院审理医疗纠纷，对程序的审查，可以不受该条约束。另一方面，综合“医疗鉴定办法”第三十九条规定可以看出，该条规定适用于“对鉴定结论不服”的，可以申请再次鉴定，而不是对鉴定程序合法性审查的规定，因此，对鉴定程序合法性的审查，对鉴定结论来源合法性的审查，不受此条规定的约束。

根据“医疗条例”第四十一条“卫生行政部门收到负责组织医疗技术鉴定工作的医学会出具的医疗事故技术鉴定书后，应当对参加鉴定的人员资格和专业类别、鉴定程序进行审核；必要时，可以组织调查，听取医疗事故争议双方的意见”、四十二条“卫生行政部门经审核，对符合本条例规定的医疗事故技术鉴定结论，应当作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据；经审核，发现医疗事故技术鉴定部符合本条例规定的，应当要求重新鉴定”、“医疗鉴定办法”第三十九条的规定，对鉴定程序合法性的审查是司法机关的法定义务，当事人提出后，司法机关应当审查。那种不加审查、不加区分地一律要求患方申请再次鉴定的行为，是不恰当的，是违法的，是将司法权让渡的行为，是将医疗机构的举证责任转嫁给患者的行为，是损害了患者利益的行为，增加了患方索赔的负担，容易引起处于弱势地位的患方不满，激化医患矛盾，引起司法不公的认识和成见，容易激化司法矛盾，增加社会不安定因素，司法机关应谨慎处理。

三、对患方举证责任的影响

举证责任倒置制度减轻了患方的举证责任，对患方来说应该是一个有利的方面。但是，患方在诉讼中也不能因此掉以轻心，因为一旦医疗机构提供的鉴定结论对患方不利，如患方不能证明医疗机构提供的证据来源不合法，就要发生举证责任的转移，即由医疗机构身上转移到患方身上。但由于无论是医疗事故再次鉴定，还是重新申请司法鉴定，鉴定费用都要比首次鉴定费用要高，这对本来就处于弱势地位的患者不能不说是一个不小的负担，由此造成患方因经济能力不足而放弃重新鉴定，放弃诉讼的比比皆是，不能不令人遗憾与感慨万千。为了克服这种情况的发生，笔者认为患方可以主动放弃医疗机构承担举证责任的法律要求，主动申请以医疗过错为鉴定内容且鉴定费用较低的首次司法鉴定， 把花费较高的重新鉴定推给医疗机构去作，以减轻患方的鉴定负担，诉讼负担，提高胜诉率，降低诉讼风险，最大限度地维护患方的利益，尽可能的减少医患矛盾、司法矛盾的激化，尽可能的减少涉法上访，尽可能的减少社会不安定因素的发生。

综上所述，举证责任倒置法律制度是解决医疗侵权纠纷诉讼制度中基本的证据制度，恰当地理解与应用，不仅是解决医疗纠纷的关键，也是化解医患矛盾的重要基础，是减少医疗纠纷解决机制中矛盾发生的关键所在，对减少社会不安定因素、建设和谐社会具有重要的意义，希望此文对此能有所裨益。
北京市财政局


北京市财政局印发北京市粮食风险基金财政财务管理办法的通知
北京市财政局



各区县财政局、市财政二分局：
现将《北京市粮食风险基金财政、财务管理办法》印发给你们，请遵照执行。

北京市粮食风险基金财政、财务管理办法
第一条 为了切实做好粮食风险基金财政、财务管理工作，确保资金及时到位，并按要求合理使用、逐步完善粮食风险基金制度，根据国务院国发〔1994〕31号、财政部财商字〔1995〕396号及《北京市粮食风险基金和副食品风险基金的实施意见》京政办发〔1997〕
1号等文件的有关规定，制定本办法。
第二条 粮食风险基金的构成及规模
（一）市级粮食风险基金由市级预算安排和中央补助构成。
（二）各区粮食风险基金由区级预算安排及市级财政返还的居民口粮价差补贴款构成，其规模各区可根据本区的实际情况确定，最低规模不得少于上年度市财政返还的30％，经区人民政府批准后报市财政局备案执行。
（三）县级粮食风险基金由各县原体制内的粮食亏损补贴款、市级财政返还的居民口粮价差补贴款及县级预算安排构成，风险基金的最低规模各县可根据本县的实际情况确定，原则上不得低于原体制内粮食亏损补贴指标扣除当年口粮价差补贴后的余额，经县人民政府批准后报市财政局
备案执行。
第三条 粮食风险基金的调度使用权属同级人民政府，由财政部门负责具体执行。
第四条 市级粮食风险基金必须按照国务院规定的用途使用，区县级粮食风险基金原则上比照制定，不得随意扩大使用范围。
市级粮食风险基金的具体使用范围包括：
（一）市政府为平衡粮食市场，委托国有粮食企业吞吐调节粮食供求，保持合理的储备粮食需支付、代垫的利息和费用。
（二）市政府为平抑粮食销售价格，以低于成本价售出粮食发生的价差损失。
对国家定购粮食实行的价外加价补贴和保护价收购所需的价差损失补贴。
国有粮食企业执行国家限价政策销售居民口粮、口油发生的价差损失补贴。
（三）对密云水库移民和京郊边远山区农民吃粮困难给予的补贴。
（四）国务院规定的其他使用范围。
区县级粮食风险基金除按上述内容使用外，可根据本区县实际情况，用于其他粮食政策性业务开支。
第五条 市级粮食风险基金开支标准及补贴办法
（一）地方储备粮食利息、费用补贴，按市财政局核定的补贴标准执行，如遇特殊情况需调整补贴标准时，由市财政商有关部门研究报市政府批准后相应调整。市财政局根据粮食部门上报的储备情况按季预拨，年终清算。
（二）国家定购粮食补贴，由市财政局根据市政府确定收购数量及价外补贴标准，在收购前及时预拨给粮食部门，定购粮收购任务完成后进行清算，多退少补。
（三）粮食保护价收购补贴，由市财政局根据市政府确定的收购政策、数量及补贴标准和实际损失情况，经审核批准后拨补。
（四）国有粮食企业执行限价政策销售口粮、口油发生的价差损失，由市粮食局提供限价期间居民口粮、口油销售及价差损失情况，由市财政局审核并按确定的补贴标准拨补。
（五）对密云水库移民和京郊边远山区农民吃粮困难补助?由各区县财政部门核实情况后报市财政局，由市财政局与市政府有关部门核实后根据实际情况报市政府批准后拨补。
第六条 对市、区县粮食风险基金实行专户管理。市财政局在市农业发展银行建立“北京市粮食风险基金”专户，粮食风险基金建立专户后，市财政局安排专人负责帐簿登记、凭证汇总等日常管理，区县财政在市农发行区县支行建立区县“粮食风险基金”专户，具体管理可比照上述办
法制定。
第七条 中央规定我市粮食风险基金最低规模中地方自筹部分列入市财政预算，市财政在国家预算收支科目中“一般预算支出科目”第十二类“政策性补贴支出类”第235款之一，“粮食风险基金”科目下“省级自筹粮食风险基金”科目，反映我市自筹粮食风险基金的列支情况。超
过最低规模部分的自筹款，由市财政预算统筹安排。各区县财政预算安排的区县级粮食风险基金原则上比照执行。
第八条 粮食风险基金年度结余，全额转入下年滚动使用，粮食风险基金存款利息转增本金。北京市农业发展银行负责市自筹粮食风险基金到位，支用、结余等项的监管工作，并定期向有关部门报送相应资料。市财政局委托市农业发展银行办理拨款事宜，市农业发展银行接市财政下达
《粮食风险基金拨款通知》后3日内（遇节假日顺延）如数拨出款项。
第九条 粮食风险基金的财务管理。粮食企业在粮食风险基金使用范围内发生的支出，不得自行列入“应收补贴款”科目，需经同级财政部门审核后，方可作“应收补贴款”帐务处理，凡与企业盈亏有关的列入盈亏，凡属于结算性的补贴，不列入盈亏。企业收到拨补的款项后，要及时
冲减“应收补贴款”。
第十条 粮食风险基金实行预、决算管理。每年财政年度终了后，粮食风险基金使用单位和区县财政局编制粮食风险基金决算，于次年2月底以前报市财政局，市财政局根据有关规定审核批复并清算各类款项。按中央要求每年财政年度终了后，由市财政局编制粮食风险基金决算，于次
年3月底以前上报财政部。
第十一条 建立粮食风险基金制度是发展农业、稳定市场、保护农民和城镇居民利益的一项重大措施，财政部门要积极筹措资金并及时拨付到位，会同有关部门管好用好粮食风险基金。各有关部门要加强对粮食风险基金使用的监督，确保专款专用，任何单位和个人不得截留挪用，不得
虚报冒领。
第十二条 各区县可参照本办法制定区县级粮食风险基金的财政、财务管理办法，并抄送市财政局备案。
第十三条 本办法自发布之日起执行，由市财政局负责解释。



1997年6月13日